【要闻】安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法6月1日起施行

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安徽省人民政府令

284号

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》已经省人民政府第六次常务会议通过，现予公布，自年6月1日起施行。

李国英省长

四月十九

第1章总则

第一条为了规范基本医疗保险的监管，保障基本医疗保险基金的安全，维护参加基本医疗保险的人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。

第三条基本医疗保险监督管理应当多次将行政监督管理与社会监督相结合，吸引相关机构和人员加强自我约束管理。

第四条县级以上人民政府应当统一组织、指导、协调本行政区域的基本医疗保险监督管理工作，增加对基本医疗保险事业的投入，加强监督管理人员的配置和监督管理能力建设，逐步提高基本医疗保险监督管理水平。

第五条县级以上人民政府负有基本医疗保险行政管理责任的部门(以下简称医疗保险行政部门)负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作。

县级以上人民政府其他有关部门应当在各自的职责范围内负责相关的基本医疗保险监督管理工作 第六条基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)依照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险服务工作。

第二章参保和缴费

第七条机关、公司、事业单位、社会团体、民办非公司单位和个体工商户等组织(以下统称用人单位)的全日制职工应当依法参加职工基本医疗保险。 用人单位和职工应当按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无用工单位的个体工商、用人单位未参加职工基本医疗保险的非全日制职工和其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，个人按照国家和省有关规定支付基本医疗保险费。

城乡居民按照国家和省有关规定参加城乡居民基本医疗保险。

参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，以下统称投保人。

第八条参加职工基本医疗保险的人员在保险期间不再参加城乡居民基本医疗保险。

居住地和户籍地不一致的城乡居民可以选择性参加城乡居民基本医疗保险已经参加城乡居民基本医疗保险的，不得在其他地方同期参加保险。

第九条用人单位应当加强本单位职工基本医疗保险参保人员的管理和服务工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的相关说明资料。

第十条办理机构应当按照国家和省的有关规定确定用人单位和投保人的缴费基数。 基本医疗保险费征收机构应当按时全额征收职工的基本医疗保险费，根据法定事由不得延期、减免。

基本医疗保险基金实行财政专家管理，特别支出款项专用，任何单位和个人不得侵占和挪用。

第十一条用人单位参保支付费时，不得有下列行为:

(一)未按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续(二)财务会计报告不实，谎报、少报职工工资总额或者投保人新闻。

(三)出具虚假劳动人事关系说明；

(四)扣除或者挪用投保人缴纳的职工基本医疗保险费；

(五)其他违法行为。 第十二条投保人不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。

第3章服务和管理

第十三条经办机构应当按照平等自愿、协商一致的大体情况，与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议，建立医疗费用结算关系。 经营机构应当在协议签订后15日内向同级医疗保险行政部门备案。

医疗保险行政部门应当建立医疗保险服务管理制度，扩展到签订基本医疗保险监督管理协议的医疗机构、零售药店(以下分别简称协议医疗机构、协议药店)的医疗、医药服务行为。

第十四条省医疗保险行政部门应当制定医疗机构、零售药店协议管理办法和服务协议示范复印件。 合同的服务期限必须在一年以上。

第十五条协议医疗机构和协议药店应当建立健全基本医疗保险管理制度和新闻体系，指定专人负责基本医疗保险的日常工作，按照基本医疗保险规定和协议约定，为投保人提供医疗、医药等服务。 第十六条合同医疗机构及其人员向投保人提供基本医疗保险医疗服务，应当遵守下列规定:

(一)核实基本医疗保险证明、身份证；

(二)提供规范合理的医疗服务；

(三)执行医疗服务的价格规定

(四)执行基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录管理规定

(五)实行基本医疗保险费用结算制度

(六)积极开具医疗费发票及相关材料；

(七)基本医疗保险管理的其他有关规定。

协议医疗机构及其人员采用基本医疗保险基金支付范围以外的药品、医疗服务项目，应当事先向投保人或其家属证明并取得其同意。 急救、急救等特殊情况除外。 第十七条协议医疗机构及其人员向投保人提供基本医疗保险医疗服务，不得有下列行为

(一)没有正当理由拒绝为投保人提供医疗服务；

(2)投保人个人承担基本医疗保险基金应支付的费用(3)无正当理由拒绝实时网络结算，不向投保人提供结算文件

(四)超越业务范围提供基本医疗保险医疗服务；

(五)使用投保人个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用或者征收个人账户资金；

(六)通过将非投保人医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围，或者更换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段，将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费纳入支付范围。

(七)疾病诊疗通常违反技术操作规程等，为投保人提供过度或无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金的损失。

(八)向非协商医疗机构提供并采用基本医疗保险结算新闻系统，或者由非协商医疗机构办理基本医疗保险业务

(九)采取挂床住院、拆解住院、榻榻米住院等手段骗取基本医疗保险基金；

(十)采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；

(十一)伪造、改造医疗文件、财务帐目、药品(医疗材料)购买证明等材料骗取基本医疗保险基金；

(十二)违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收款标准、拆解收款、重复收款，骗取基本医疗保险基金；

(十三)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。 第十八条协议药店及其人员向投保人提供基本医疗保险药品销售服务，应当遵守下列规定:

(一)核实基本医疗保险证明、身份证；

(二)按照基本医疗保险药品使用管理规定配制

(三)执行药品价格管理规定；

(四)实行基本医疗保险费用结算制度；

(五)自主开具医疗费发票；

(六)基本医疗保险管理的其他有关规定。

第十九条协议药店及其人员向投保人提供基本医疗保险药品销售服务，不得有下列行为:

(一)制作医疗文件或者医学说明骗取基本医疗保险基金；

(二)违反基本医疗保险的有关规定，更换药品(医疗材料、器械)或者将药品(医疗材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算。

(三)有助于他人利用基本医疗保险单借入基金；

(四)以投保人的名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造投保人的购买记录骗取基本医疗保险基金；

(五)与非协议药店贯通，将非协议药店发生的费用划入基本医疗保险新闻系统结算或基本医疗保险个体账户支付；

(六)骗取基本医疗保险基金、协同骗取的其他行为。

第二十条经办机构应当依法履行基本医疗保险经办服务的职责，不得有下列行为:

(一)违规签订服务合同或者故意延误，拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务合同的。

(二)中止或者解除服务合同，不中止或者解除；。 (三)不按时支付基本医疗保险基金或者没有正当理由的；

(四)丢失或者篡改基本医疗保险基金记录；

(五)骗取基本医疗保险基金或者协助他人；

(六)违规收取资料费、判断费等费用，或者利用职务方便领取财产；

(七)未按规定向有关部门移交违反基本医疗保险规定的行为线索和证据

(八)未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。

第二十一条购买投保人或者医生的药，应当遵守下列规定: (一)持本人基本医疗保险证明、身份证购买医生的药；

(二)按规定办理异地转诊转院、急诊抢救手续；

(三)基本医疗保险管理的其他有关规定。

第4章监视

第二十二条县级以上人民政府应当督促有关部门依法履行监管职责，采取日常监督与专业监督相结合、现场监督检查与非现场监督检查相结合等方法，加强对基本医疗保险的监督检查。

第二十三条县级以上人民政府医疗保险行政部门应当整合监督职能，确定相关内部机构的分工和责任，通过调查、审计和备案审查等方法，对医疗保险经办机构、协议医疗机构、协议药店、用人单位、投保人遵守基本医疗保险管理规定的行为进行监督检查。

第二十四条医疗保险行政部门开展监督检查，可以依法采取下列措施。

(一)进入监督检查若干事项相关场所进行调查，向调查若干事项的相关机构和个体咨询，要求证明有关问题，提供相关资料；

(二)查阅、记录、复制基本医疗保险医疗医药服务和基本医疗保险基金支付管理的相关资料和数据，证据可能丢失或以后难以获取的，可以先登记留存。

(三)根据监督检查工作的需要，委托会计师事务所等专门机构和相关专家审计用人单位的缴费情况、协商医疗机构和协商药店对基本医疗保险基金的录用情况

(四)骗取基本医疗保险基金，制止可能导致基金损失的行为，责令其改正；

被监督检查的单位和个人应当合作，如实证明，提供有关资料，不得虚假报告、虚假报告，不得拒绝和阻碍监督检查。

第二十五条医疗保险行政部门在监督检查中发现协商医疗机构、协商药店不符合法律、法规规定的设立条件的，向相关许可机构提出建议，许可机构应当依法核查。

第二十六条医疗保险行政部门应当建立健全医疗保险药品、医疗服务项目、疾病、医务人员新闻等数据库，建设全省统一的基本医疗保险监测系统，利用新闻化、智能化手段，加强对基本医疗保险事前、事件中、事后全过程的监督

协议医疗机构、协议药店应当按照监控管理要求，联网，实时将原始数据与入驻医疗保险服务相关联，保证入驻数据的真实性和完整性。

第二十七条医疗保险行政部门应当建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度，及时向社会公布违法失信行为及相关解决结果。

第二十八条县级以上人民政府财政、审计等部门应当依照相关法律、法规和规章规定的职责，加强对基本医疗保险基金收支、管理的监督检查。

第二十九条医疗保险行政部门应当建立健全基本医疗保险社会监督机制，通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘用社会监管人员等方法，鼓励社会各方参加基本医疗保险监督。

第三十条任何单位和个人都有权举报、投诉基本医疗保险活动中的违法行为。

医疗保险行政部门和其他有关部门以及经营机构对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当及时受理，依法解决。 不在本部门、本机构职责范围内的，应当在3个工作日内书面通知，并交给有解决权的部门、机构解决。 有解决权的部门、机构应当及时处理，不承担责任。 举报属实，为调查重大基本医疗保险违法行为提供线索的举报人，由医疗保险行政部门、经营机构或者其他有关部门奖励。

第五章法律责任

第三十一条违反本法规定，且《中华人民共和国社会保险法》和其他法律、法规有处罚规定的，从其规定。

第三十二条用人单位违反本法第十一条规定的，医疗保险行政部门骗取责令改正的医疗保险待遇的，由医疗保险行政部门责令退还骗取的基本医疗保险基金，骗取了两倍以上五倍以下的罚款。

第三十三条投保人违反本法第十二条规定的，由医疗保险行政部门责令改正。 骗取医疗保险待遇的，由医疗保险行政部门责令退还骗取的基本医疗保险基金，骗取了两倍以上五倍以下的罚款。

第三十四条协议医疗机构违反本法第十七条规定的，由医疗保险行政部门责令限期修改，逾期不改的，按照协议约定停止一个月以上六个月以下的医疗保险结算关系，解除服务协议。 骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险行政部门责令退还骗取的基本医疗保险基金，对协商医疗机构骗取金额2倍以上5倍以下罚款的直接负责人和其他直接负责人有执行资格的，由医疗保险行政部门依法取消其执行资格。

第三十五条协议药店违反本法第十九条规定的，由医疗保险行政部门责令改正，逾期不改的，按照协议约定暂停一个月以上六个月以下的医疗保险结算关系，骗取解除服务协议的医疗保险基金支出的，由医疗保险行政部门骗取的基本医疗保险基金 直接负责的主管人员和其他直接负责人具有执业资格的，由医疗保险行政部门依法取消其执业资格。

第三十六条医疗保险行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十七条办理机构及其工作人员违反本法第二十条规定的，由医疗保险行政部门责令改正。 给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。 对直接负责的主管人员和其他直接负责人依法给予处分。 第三十八条医疗保险行政部门发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、投保人等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，应当依法移送有关机构调查。

第6章附则

第三十九条职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长时间护理保险、生育保险的监督管理，参照本法执行。

第四十条本法自每年6月1日起施行。